大学生医保
保险内容
2013/5/9 16:10:25

 

  保险内容

一、大额保险

(一)大额保险责任

在保险有效期内,参保人员发生的符合沈阳市城镇居民基本医疗保险政策规定的支付范围,并超过基本医疗统筹基金年最高支付限额12.5万元以上的医疗费用时,按85%比例进行赔付,每一被保险人的保险金额为每年10万元人民币。被保险人进入大额补充保险报销范围时,基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、乙类药品和部分诊疗项目的个人先行自付比例均降低50%

(二)特殊病种保险责任

参保人员患肺动脉高压且长期使用“波生坦”(商品名为全可利)治疗人群,在接受中华慈善总会赠药前,每年需自费购药费用部分,按70%比例给予补偿,年度最高赔付限额为5万元。(不合并大额保险10万元赔付限额)

二、大病保险

参保人员患白血病含化疗、放疗及干细胞移植;先天性心脏病含手术治疗;再生障碍性贫血、血友病含各种常规治疗;脑瘫仅限手术治疗;先天性耳聋仅限人造耳蜗植入术等六种大病保险在基本医疗保险支付段内政策规定范围内的个人自付部分(不含统筹基金起付标准),按90%比例进行二次补偿,进入大额段后政策规定范围内的医疗费用,按90%比例进行赔付。
 
补偿方式

 一、大额保险

(一)大额保险

采取由定点医院与保险公司直接结算的方式,即参保人员可以直接在定点医院享受大额保险补偿待遇,定点医院垫付的大额保险补偿金由承办大病保险的保险公司按照沈阳市医保局提供的数据于次月与定点医院结算。

(二)特殊病种保险

采取手工报销的方式,即参保人员全额支付购药款后凭相关凭证到承办大病保险的保险公司进行手工结算补偿待遇。该项补偿实行定点医院注册医生制,目前只能在沈阳军区总医院购药。

 特别说明:

1、注册医生名单

1)朱鲜阳:沈阳军区总院先心内科主任

2)张端珍:沈阳军区总院先心内科副主任

3)赵立:中国医大盛京医院呼吸内科主任

4)肖卫国:中国医大附属第一医院风湿免疫科主任

5)张榕:中国医大附属第一医院风湿免疫科副主医师

2、相关单位地址及联系人

1)中华慈善总会

邮寄地址:北京市100032信箱96分箱 全可利项目办公室

邮编:100032

联系电话:010-66113896(医生专线)4006500771(患者热线)

2)沈阳军区总医院

地址:沈阳市沈河区文化路83

邮编:110016

联系人:王新(医疗保险办公室全可利项目助理)

联系电话:(办公)024-28856287,(手机)13352451487

二、大病保险

在沈阳市医保局未在院端实现计算机网络结算前,先由参保人员或家属持相关凭证到承办大病保险的商业保险公司进行手工结算补偿待遇(具体流程见第三篇);在沈阳市医保局在院端实现计算机网络结算之后,参保人员可以直接在定点医院享受大病保险补偿待遇,定点医院垫付的大病保险补偿金由承办大病保险的商业保险公司按照沈阳市医保局提供的数据于次月据实返还。

(一)六种大病简介:

1、儿童白血病

白血病是造血系统恶性增生性疾病,是造血干细胞在分化过程中某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病,根据我国各地的调查资料,小儿白血病的发病率为3/10-4/10万人口,在儿童急性白血病中,急性淋巴细胞白血病(ALL)约65%左右,急性髓性白血病(AML)约占25-30%左右,近30年来,随着对本病全方位广泛深入地研究,人类对其本质的认识和临床治疗效果有了很大的发展,儿童ALL已成为可以治愈的恶性肿瘤。

2、先天性心脏病

在人胚胎发育时期(怀孕初期2-3个月内),由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常,或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的心脏,称为先天性心脏病。除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会,绝大多数需手术治疗。临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形,是小儿最常见的心脏病。其发病率约占出生婴儿的0.8%,其中60%<1 岁死亡。发病可能与遗传尤其是染色体易位与畸变、宫内感染、大剂量放射性接触和药物等因素有关。随着心血管医学的快速发展,许多常见的先天性心脏病得到准确的诊断和合理的治疗,病死率已显著下降。

3、再生障碍性贫血

再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA,再障)是一种骨髓造血功能衰竭症,主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染征候群。临床上骨髓穿刺及骨髓活检等检查用于确诊再障。再障罕有自愈者,一旦确诊,应积极治疗。再障年发病率在欧美为4.713.7/106,日本为14.724.0/106,我国为7.4/106,总体来说亚洲的发病率高于欧美;发病年龄呈现10-25岁及>60岁两个发病高峰,没有明显的男女性别差异。

4、血友病

血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。在我国,血友病的社会人群发病率为510/10万,婴儿发生率约1/5000。典型血友病患者常自幼年发病、自发或轻度外伤后出现凝血功能障碍,出血不能自发停止;从而在外伤、手术时常出血不止,严重者在较剧烈活动后也可自发性出血。血友病是女性携带导致下一代男性发病,可以进行妊娠后的产前诊断,进行优生优育。

5、脑瘫

脑性瘫痪(cerebral palsy),简称脑瘫,通常是指在出生前到出生后一个月内由各种原因引起的非进行性脑损伤或脑发育异常所导致的中枢性运动障碍。临床上以姿势与肌张力异常、肌无力、不自主运动和共济失调等为特征,常伴有感觉、认知、交流、行为等障碍和继发性骨骼肌肉异常,并可有癫痫发作。出生1个月后各种原因引起的非进行性中枢性运动障碍,有时又称为获得性脑瘫(acquired cerebral palsy),约占小儿脑性瘫痪的10%。脑性瘫痪的发病率约为1.2-2.5 ‰(每千活产儿)。

6、先天性耳聋

因母亲在妊娠、分娩过程中的异常或遗传因素造成的耳聋成为先天性耳聋。患者在出生时或出生后不久,就已存在听力障碍。先天性耳聋可分为遗传性和非遗传性两大类。又可分为传导性、感音神经性和混合性三类。先天感音神经性聋病变为不可逆性,没有有效药物或手术矫治方法。

(二)申请资料包括:

1、参保人员身份证(或户口本)、医疗保险卡、医疗保险就医手册原件及复印件,代办人员身份证和户口本原件及复印件;

2、住院病历复印件及出院小结复印件(其中白血病门诊放、化疗者提供门诊病历复印件);

3、住院费用收据原件和费用明细清单(其中白血病门诊放、化疗者提供门诊医疗费用收据原件和复写处方原件);

4、参保人员本人或其法定监护人的银行卡号。


 

 相关文件

一、《关于建立城镇居民在校学生和其他未成年人大额补充医疗保险的通知》(沈人社发[2012]105号)文件

 

 

 

 

 

 

二、《关于将白血病等六种疾病试行在在校学生及其他未成年人建立大病保险的通知》(沈人社发[2012]138号)文件

 

 

 

 

 

 

 

 

三、《关于收缴大学生大额补充保险费的通知》

 

 

 

 

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